Mężczyzna pracujący przy tzw. bębnie zgrzeblarki został wciągnięty przez maszynę do środka i nie udało się go uratować. Pracownik był w stanie po spożyciu alkoholu. Kontrola w firmie wykazała też, że pracodawca nie opracował i nie przekazał pracownikom pisemnych instrukcji, jakie są zasady BHP przy ostrzeniu obicia bębna głównego. Kontroli zostały poddane dwie procedury: z 2004 i 2012 r. Brakowało tam szczegółowych procedur, które wskazałyby właściwy tok postępowania. Inspektor uznał, że oba dokumenty były bardzo ogólne i nie zawierały wytycznych, jak zorganizować pracę przy czyszczeniu zgrzeblarki. Brakowało m.in. wskazówek:

  • gdzie w trakcie ostrzenia powinien się znajdować pracownik,
  • czy bęben w trakcie ostrzenia powinien się obracać i być zasilany z napędu maszyny, czy raczej obracany siłą mięśni i wirować w stronę przeciwną niż zazwyczaj, 
  • kto odpowiada za poszczególne czynności i zapisów o środkach ochrony indywidualnej..

Brakowało też zapisów co do środków ochrony indywidualnej pracownika. Te braki szczególnie rzucały się w oczy, gdy inspektor stwierdził, że opracowano wiele procedur dotyczących innych prac. Było tak, chociaż ostrzenie należało do prac szczególnie niebezpiecznych (wirujące ostrza nad głową). Tego ustalenia nie zanegował ani pracodawca w uwagach do protokołu, ani jego pełnomocnik w odwołaniu.

Dlatego Okręgowy Inspektor Pracy za bezpodstawny uznał zarzut o błędnym ustaleniu stanu faktycznego i według niego żądanie przesłuchania kolejnych osób nie zostało uprawdopodobnione. W obowiązującym stanie faktycznym Rozporządzenie MPiPS z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy nakładało na pracodawcę obowiązek wydania szczegółowych instrukcji i wskazówek.

W skardze do WSA pełnomocnik pracodawcy zarzucił m.in. niepowołanie biegłego do wydania opinii w zakresie, w którym wymagane były wiadomości specjalne dotyczące rozstrzygnięcia kwestii technicznych i niezebranie całego materiału dowodowego, który pomógłby wyjaśnić stan faktyczny. Sąd zauważył jednak, że instrukcje z 2004 i 2012 nie poruszały szczegółowo kwestii związanych z ostrzeniem obicia piłowego bębna zgrzeblarki. Podkreślił też, że możliwość zwrócenia się do biegłego, posiadającego wiadomości specjalne o wydanie opinii, zostawiona jest do decyzji organu prowadzącego postępowanie.

W uzasadnieniu wyroku, wydanego po skardze kasacyjnej spółki NSA podkreślił, że „Zgodność z prawem w postępowaniu przed organem administracji nie jest jednak kwestią wiedzy specjalnej w rozumieniu art. 84 § 1 KPA. Do wyłącznej kompetencji organu uprawnionego do podjęcia decyzji należy kwalifikacja prawna stanu faktycznego”. Brak powołania biegłego nie miał wpływu na wynik sprawy.