Nienależnie pobrany zasiłek chorobowy

Uzasadnienie

Decyzją z 2.8.2012 r. ZUS III Oddział w W. odmówił wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12.9.2011 r. do 11.12.2011 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ten okres w kwocie 20 882,48 zł brutto oraz do zwrotu odsetek w kwocie 1673,46 zł. Organ rentowy wskazał, że przeprowadzone postępowanie wyjaśniające doprowadziło do ustalenia, że w ww. okresie niezdolności do pracy, tj. w dniach 25.8.2011 r., 1.9.2011 r., 15.9.2011 r., 6.10.2011 r. i 13.10.2011 r., pomimo zalecenia lekarza, że chory powinien leżeć, wnioskodawczyni brała udział jako aplikant radcowski w zajęciach szkoleniowych prowadzonych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W., a 2.9.2011 r., 9.9.2011 r., 28.10.2011 r., 21.11.2011 r. i 27.11.2011 r. przystąpiła do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. W ocenie organu rentowego wnioskodawczyni wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem (zalecenia lekarza leczącego i opinia lekarza leczącego).

Decyzją z 23.8.2012 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 18.6.2011 r. do 11.12.2011 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 8386,61 zł. Organ wskazał, że w czasie zatrudnienia w firmie S. s.c. ubezpieczona była niezdolna do pracy między innymi w okresie od 16.5.2011 r. do 11.12.2011 r. W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że w czasie tej niezdolności do pracy brała ona udział jako aplikant radcowski w zajęciach szkoleniowych prowadzonych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W. w dniach: 30.6.2011 r., 7.7. 2011 r., 11.8.2011 r., 12.8.2011 r., 18.8.2011 r., 25.8.2011 r., 1.9.2011 r., 15.9.2011 r., 6, 13.10.2011 r. oraz przystąpiła do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. w dniach: 2.9.2011 r., 9.9.2011 r., 28.10.2011 r., 21.11.20111 r., 27.11.2011 r. W ocenie organu rentowego wnioskodawczyni wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem (zalecenia lekarza – chory powinien leżeć i opinia lekarza leczącego).

Decyzją z 10.9.2012 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26.4.2011 r. do 13.5.2011 r. i od 16.5.2011 r. do 3.9.2011 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 33 119,14 zł. W uzasadnieniu tej decyzji wskazano, że w czasie zatrudnienia w firmie A. Sp. z o.o. z siedzibą w W. ubezpieczona była niezdolna do pracy między innymi w okresie od 22.3.2011 r. do 25.3.2011 r., od 28.3.2011 r. do 15.4.2011 r., od 16.4.2011 r. do 13.5.2011 r., od 16.5.2011 r. do 1.6.2011 r. (zalecenie lekarza leczącego – chory powinien leżeć), od 2.6.2011 r. do 16.6.2011 r. (zalecenie lekarza leczącego – chory powinien leżeć), od 17.6.2011 r. do 4.7.2011 r. (zalecenie lekarza leczącego – chory powinien leżeć), od 5.7.2011 r. do 25.7.2011 r. (zalecenie lekarza leczącego – chory powinien leżeć), od 26.7.2011 r. do 22.8.2011 r. (zalecenie lekarza leczącego – chory powinien leżeć), od 23.8.2011 r. do 12.9.2011 r. (zalecenie lekarza leczącego –chory powinien leżeć). W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że w czasie niezdolności do pracy orzeczonej w ww. okresach ubezpieczona brała udział jako aplikant radcowski w zajęciach szkoleniowych prowadzonych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W. w dniach: 21.4.2011 r., 28.4.2011 r., 5.5.2011 r., 19.5.2011 r., 26.5.2011 r., 2.6.2011 r., 9.6.2011 r., 16.6.2011 r., 30.6.2011 r., 7.7.2011 r., 11.8.20011 r., 12.8.2011 r., 18.8.2011 r., 25.8.2011 r., 1.9.2011 r. oraz przystąpiła do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. m.in. 2 września i 9.9.2011 r. W ocenie organu rentowego wnioskodawczyni wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem (zalecenia lekarza – chory powinien leżeć i opinia lekarza leczącego).

Wyrokiem z 21.11.2014 r. SR w W. oddalił odwołania ubezpieczonej od ww. decyzji. Sąd ustalił, że odwołująca się w dniach wskazanych w uzasadnieniach zaskarżonych decyzji brała udział jako aplikantka radcowska w zajęciach szkoleniowych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W. i przystępowała do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. Sąd ustalił również, iż w okresie od 3.3.2011 r. do 11.12.2011 r. odbywała praktyki aplikanckie w Prokuraturze Rejonowej W. w maju 2011 r. (dwa spotkania), a dodatkowo w maju i w listopadzie 2011 r. miała dwa zastępstwa procesowe. Ustalił, że w całym spornym okresie odwołująca się wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem, ponieważ zamiast stosować się do zaleceń lekarza, że powinna leżeć, prowadziła w miarę regularne życie zawodowe i brała udział w szkoleniach jako aplikant radcowski, w kolokwiach w sesji egzaminacyjnej i w zastępstwach procesowych, narażając się na negatywne skutki, które szczęśliwie nie nastąpiły. Sąd ustalił, na podstawie treści zwolnień lekarskich odwołującej się, zeznań świadka lekarzaRoberta A. oraz treści zeznań odwołującej się, że w spornym okresie odwołująca się miała orzeczenie o niezdolności do pracy ze wskazaniem, że powinna leżeć, a wiązało się to ze stanem zdrowia odwołującej się i ryzykiem utraty ciąży. Tymczasem z całego materiału dowodowego, a zwłaszcza z pism Okręgowej Izby Radców Prawnych kierowanych do ZUS o działaniach zawodowych odwołującej się i kart praktyk pozasądowych wynika, że odwołująca się nie stosowała się do tych zaleceń i brała udział w licznych zajęciach szkoleniowych, kolokwiach egzaminacyjnych, miała zastępstwa prawne, narażając swoje zdrowie i zdrowie nienarodzonego dziecka, a tylko szczęśliwie to wszystko zakończyło się dla odwołującej i jej ciąży bez żadnych negatywnych konsekwencji. Sąd, odwołując się do zasad logiki i zasad doświadczenia życiowego oraz opierając się o zebrany w sprawie materiał dowodowy, a zwłaszcza zeznania świadka lekarza Roberta A., nie dał wiary odwołującej się, że nie wiedziała o zaleceniach lekarskich, iż powinna leżeć. Świadek Robert A. dokładnie opisał swoje zalecenia, podkreślając w zeznaniach, że odwołująca się była świadoma, iż uniknięcie potencjalnych komplikacji z ciążą będzie zależeć od jej zachowania w okresie ciąży. W ocenie sądu fakt, że zajęcia szkoleniowe i praktyki odbywały się w komfortowych warunkach, nie uprawnia do twierdzenia, że odwołująca się miała prawo lekceważyć zalecenia lekarskie o leżeniu, unikaniu stresów, wysiłków fizycznych, maksymalnym odpoczynku i oszczędnym trybie życia, gdyż zalecenia te nie przewidywały wyjątku od wskazanej reguły. Sąd nie dał wiary twierdzeniom, że kolokwia w sesji egzaminacyjnej przebiegały bezstresowo, wskazując, że logika i doświadczenie życiowe prowadzą do wniosku, że takim okolicznościom niezmiennie towarzyszy mniejszy lub większy stres, który w przypadku odwołującej się mógł negatywnie wpłynąć na jej zdrowie i ciążę. W ocenie sądu odwołująca się próbowała z narażeniem swojego zdrowia i ciąży pogodzić ten stan rzeczy z obowiązkami zawodowymi, tak aby nie tracić roku aplikacji radcowskiej. Sąd ocenił, że – niezależnie od zeznań świadków Katarzyny R., Ewy S., Tomasza M. czy Dariusza C. – pozostały materiał dowodowy jest spójny, logiczny i konsekwentny i zasługiwał na danie mu wiary w całości, gdyż nie został on podważony dowodem z zeznań ww. osób i dowodem z zeznań odwołującej się. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia sąd wskazał na art. 17 ust. 1 ustawy z 25.6.1999 r. oświadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (obecnie t.jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 372 ze zm., dalej jako: ZasiłkiU) oraz art. 84 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (obecnie t.jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm., dalej jako: SystUbSpołU).

Wyrok sądu I instancji odwołująca się zaskarżyła w całości. Zarzuciła naruszenie prawa materialnego art. 17 ust. 1 ZasiłkiU poprzez nieuwzględnienie, że utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko tego z okresów objętych zaświadczeniem lekarskim, w którym nastąpiło działanie sprzeczne z celem zwolnienia, a nie całego okresu zasiłkowego. Ponadto zarzuciła naruszenie art. 278 § 1 KPC polegające na dokonaniu ustalenia okoliczności wymagających wiedzy specjalnej na podstawie dowodu z zeznań ubezpieczonej, podczas gdy okoliczność, czy udział ubezpieczonej w kolokwiach i zajęciach na aplikacji wywoływał u niej stres w stopniu mogącym wpłynąć na stan ciąży, wymaga wiedzy specjalnej i powinna zostać ustalona na podstawie opinii biegłego z zakresu psychologii; art. 231 § 1 KPC poprzez bezzasadne zastosowanie domniemania faktycznego i uznanie, że ubezpieczona wiedziała o zaleceniu lekarskim bezwzględnego leżenia oraz że jej udział w kolokwiach był dla niej stresogenny; art. 233 § 1 KPC poprzez dokonanie oceny i mocy dowodów bez wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego; oraz art. 328 § KPC.

Wyrokiem z 30.6.2015 r. SO w W. oddalił apelację odwołującej się. Sąd II instancji ocenił, że sąd I instancji prawidłowo ustalił stan faktyczny sprawy i ustalania te w pełni podzielił. Podzielił również ocenę prawną sądu I instancji. Stwierdził, że w sprawie bezsporne było, że w okresach objętych zaskarżonymi decyzjami odwołująca się korzystała ze zwolnień lekarskich, które były oznaczone kodem cyfrowym „1” oznaczającym zalecenie, że chory powinien leżeć. Z tytułu korzystania z tych zwolnień lekarskich odwołująca się otrzymywała zasiłki chorobowe. Zasiłki te odwołująca się pobrała w kwotach wskazanych w zaskarżonych decyzjach. Bezsporne było, że w tym samym czasie odwołująca się odbywała aplikację radcowską, będąc na drugim roku tej aplikacji. Z odbywaniem tej aplikacji wiązała się konieczność uczestnictwa w programowych zajęciach szkoleniowych (wykładach) oraz w kolokwiach, a także konieczność odbywania praktyk zawodowych. Odwołująca się jako aplikantka radcowska w okresach ww. zwolnień lekarskich nie przerwała aplikacji, a uczestniczyła w zajęciach szkoleniowych w ramach tej aplikacji i brała udział w kolokwiach, składając stosowne egzaminy. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że zwolnienia lekarskie były związane ze stanem jej zdrowia w okresie ciąży. Sąd II instancji odwołał się do zeznań świadka lekarza prowadzącego ginekologa dr.Roberta A. i jego pisma z 24.7.2012 r. skierowanego do ZUS, który wyjaśniał, że była to pierwsza ciąża odwołującej się w wieku 36 lat po wcześniejszym intensywnym okresie leczenia, a więc ciąża o wysokim stopniu ryzyka. W takim przypadku ograniczenie aktywności fizycznej, a zwłaszcza leżenie w połączeniu z odpowiednim leczeniem farmakologicznym dostosowanym do objawów klinicznych i stopnia zagrożenia ciąży jest jedną z podstawowych metod postępowania. Czynniki stresogenne, jakie występowały w związku z zaistniałą sytuacją, oraz związane z pracą zostały uznane przez lekarza ginekologa za czynniki zagrażające ciąży odwołującej się i zdecydowały o skierowaniu jej na zwolnienia lekarskie. Sąd II instancji za niewiarygodne uznał stanowisko odwołującej się, że nie wiedziała, co oznacza kod cyfrowy „1” zamieszczany na zwolnieniach. Zdaniem sądu niezasadnym był również zarzut naruszenia art. 278 § 1 KPC w zakresie dotyczącym ustalenia wpływu stresu związanego z udziałem odwołującej się w zajęciach szkoleniowych jako czynnika stanowiącego zagrożenie dla jej ciąży. Sąd I instancji oparł się w tym zakresie o dowód z zeznań świadka Roberta A. – lekarza ginekologa, który wystawiał odwołującej przedmiotowe zwolnienia lekarskie i był lekarzem prowadzącym ciążę. Zgodnie z tymi zeznaniami, odwołująca się miała zalecone prowadzenie oszczędzającego trybu życia, unikania wysiłków fizycznych, sytuacji stresowych i maksymalny odpoczynek. W ocenie tego lekarza, choć umieszczane na zwolnieniach lekarskich zalecenia leżenia w czasie ciąży nie oznaczały bezwzględnego nakazu leżenia, to ze względu na czynnik stresogenny związany z udziałem w zajęciach szkoleniowych i w kolokwiach nie byłyby one zalecane odwołującej się przez tego lekarza. Jego zdaniem w przypadku kolokwiów egzaminacyjnych stopień stresu w dużej mierze zależy od danej osoby, ale sam fakt istnienia stresu jest niewątpliwy. Z zeznań tego świadka wynikało, że ciąża odwołującej się była ciążą wysokiego ryzyka, a w takiej ciąży ryzyko powikłań mogących prowadzić do przedwczesnego porodu lub innych jest dużo większe niż w innych ciążach. Prowadzenie takiej ciąży oprócz doraźnego reagowania na możliwe występujące w trakcie jej przebiegu dolegliwości polega przede wszystkim na profilaktyce i przeciwdziałaniu. W czasie ciąży odwołująca się przyjmowała leki podtrzymujące ciążę i leki rozkurczowe. Gdyby odwołująca się zapytała lekarza, czy może uczestniczyć w takich szkoleniach związanych z odbywaną aplikacją radcowską, to lekarz odradzałby jej to. W ocenie lekarza ginekologa odwołująca się była świadoma, że w dużym stopniu wynik ciąży będzie zależał od jej zachowania w trakcie ciąży. Lekarz prowadzący stwierdził, że z medycznego punktu widzenia postępowanie odwołującej się należało uznać za niewłaściwe, ponieważ zwiększało ryzyko utraty ciąży. W ocenie sądu II instancji powyższy dowód z zeznań świadka lekarza ginekologa, którego odwołująca się była pacjentką, stanowi dowód wystarczający do ustalenia, czy udział w szkoleniach i kolokwiach egzaminacyjnych jest lub może być dla kobiet w ciąży, i dla odwołującej, czynnikiem stresogennym. Sąd podkreślił, że lekarz ginekolog jest specjalistą posiadającym stosowną wiedzę o wpływie różnych czynników na przebieg ciąży, na zdrowie kobiety w ciąży i na zdrowie nienarodzonego jeszcze dziecka, w tym posiadającym wiedzę o wpływie stresu. Sąd II instancji nie uwzględnił zarzutu naruszenia przez sąd I instancji art. 17 ust. 1 ZasiłkiU, uzasadniając, że sąd I instancji prawidłowo zastosował ten przepis. Celem udzielanych odwołującej się zwolnień lekarskich było zapewnienie jej jak najbezpieczniejszych warunków umożliwiających bezpieczne donoszenie ciąży, odpowiednio wyeliminowanie czynnika stresogennego związanego między innymi z jej pracą w kancelarii prawniczej A. Odwołująca się miała świadomość, że to właśnie stres związany z pracą w tej kancelarii był głównym czynnikiem uniemożliwiającym jej zajście w ciążę. Odwołująca się miała też świadomość, że stres może negatywnie wpływać na jej ciążę. Jednakże pomimo tego regularnie brała udział w zajęciach związanych z odbywaniem aplikacji radcowskiej. W ocenie sądu II instancji działania odwołującej się były działaniami sprzecznymi z celem udzielanych zwolnień lekarskich. Działania te nie miały charakteru działań incydentalnych, wymuszonych okolicznościami niezależnymi od odwołującej, a były działaniami świadomie i regularnie podejmowanymi przez odwołującą. Sąd podkreślił, że w przypadku gdy o zwolnieniu lekarskim decyduje stan zdrowia ubezpieczonego, celem orzeczenia o niezdolności do pracy jest zapewnienie ubezpieczonemu możliwości (i zarazem jego zobowiązanie) powstrzymania się od wykonywania pracy (podejmowania działań), które mogą niekorzystnie wpływać na stan zdrowia. Sad stwierdził, że odwołująca się nie postępowała zgodnie z powyższą zasadą.

Wyrok sądu II instancji odwołująca się zaskarżyła w całości. Zarzucono naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, to jest:

1) art. 378 § 1, art. 382 i 385 KPC, w następstwie którego oraz nieprzestrzegania kompetencji rozpoznawczych i kontrolnych sądu odwoławczego i niespełnienia jego procesowej funkcji (art. 382 KPC), doszło do pominięcia części materiału dowodowego zebranego w postępowaniu i braku wyczerpujących ustaleń, ze skutkami wskazanymi w art. 3983 § 1 pkt 2 KPC i oddalenia apelacji, pomimo że nie była ona bezzasadna;

2) art. 328 § 2 KPC w zw. z art. 84 SystUbSpołU, w zw. z art. 233 § 1 KPC, w zw. z art. 391 § 1 KPC poprzez niewyjaśnienie dokładnie istoty sporu, ale też szczegółowo podstaw przyjętego rozstrzygnięcia;

3) art. 258, 236, 271 § 1, art. 278 § 1, art. 227 KPC w zw. z art. 17 ust. 1 ZasiłkiU, art. 244, 245 KPC w zw. z art. 381 KPC i w zw. z art. 391 § 1 KPC oraz art. 382 KPC poprzez naruszenie reguł postępowania dowodowego, w szczególności:

a) przyjęcie, że przedmiotem zeznań świadka mogą być fakty, które nie są jego własnymi osobistymi spostrzeżeniami bądź też relacjami bezpośrednich spostrzeżeń innych osób (testis ex auditu), i niepominięcie zeznań świadka w tym zakresie;

b) przyjęcie, że przedmiotem zeznań świadka mogą być sądy (oceny) o faktach tworzone w drodze wnioskowań, przypuszczeń czy wartościowania, a nie jedynie osobiste spostrzeżenia świadka wynikające z jego zdolności do postrzegania, zapamiętywania oraz komunikowania spostrzeżeń i niepominięcie zeznań świadka w tym zakresie;

c) przyjęcie, że dopuszczalne jest przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka na okoliczności, w jakim zeznania te odnoszą się do zastrzeżonych do wyłącznej kompetencji sądu kwestii ustalenia i oceny faktów oraz sposobu rozstrzygnięcia sprawy, na podstawie wadliwie sformułowanej tezy dowodowej i niepominięcia zeznań świadka w tym zakresie;

d) przyjęcie, że jest rolą świadka posiadającego wiadomości specjalne ocena zachowań, wbrew zasadzie, że dowód z zeznań świadka służy ustaleniu faktów (art. 227 KPC), a dowód z opinii biegłego przeprowadza się zawsze tam, gdzie wymagane są wiadomości specjalne, oraz błędne przyjęcie, że w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych posiadanie przez świadka takich wiadomości z racji wykonywanego zawodu uzasadnia odstąpienie od powołania biegłego, który nie zetknął się poprzednio z faktami istotnymi dla rozstrzygnięcia sprawy, oraz niepominięcie zeznań świadka w zakresie, w jakim zeznania te dotyczyły wiadomości specjalnych, które w art. 278 § 1 KPC zostały zastrzeżone dla biegłego i w konsekwencji nieprzeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na okoliczności wymagające wiedzy specjalnej;

e) przyjęcie wyższości dowodu z zeznań świadka nad dowodem z dokumentu, podczas gdy większy walor dowodowy posiadają dokumenty pochodzące z okresu, w którym strony nie przewidywały możliwości ich procesowego wykorzystania niż zeznania osób zainteresowanych wynikiem sprawy i w konsekwencji ustalenie istotnych okoliczności na podstawie wyłącznie zeznań świadka, podczas gdy z dokumentów wynikają okoliczności przeciwne;

f) nieustalenie wszystkich istotnych dla sprawy okoliczności;

4) art. 386 § 1 KPC poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy apelacja ubezpieczonej zasługiwała na uwzględnienie.

Ponadto zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego, to jest:

1) art. 84 ust. 2 w zw. z art. 84 ust. 1 SystUbSpołU przez błędne zastosowanie, w sytuacji gdy pobrane przez ubezpieczoną świadczenie nie ma cech „świadczenia nienależnie pobranego” określonych w tym przepisie, w szczególności świadczenie nie zostało wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (ust. 2), ani ubezpieczona nie była pouczona o braku prawa do pobierania świadczeń (ust. 1);

2) art. 84 ust. 1 SystUbSpołU w zw. z art. 359 § 2 KC przez błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że zwrot nienależnie pobranego świadczenia następuje wraz z odsetkami przypadającymi za cały okres pobierania nienależnych świadczeń, obejmujący także okres sprzed doręczenia decyzji obligującej do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, a więc za okres, w którym świadczenie nie było jeszcze wymagalne;

3) art. 17 ust. 1 ZasiłkiU przez błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy całego okresu zasiłkowego, a nie tylko tego okresu objętego zaświadczeniem (zwolnieniem) lekarskim, w którym nastąpiło wykorzystanie zwolnienia niezgodne z jego celem; oraz błędne zastosowanie wskutek niepełnego ustalenia stanu faktycznego sprawy, polegające na uznaniu, że sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego jest zachowanie mieszczące się w granicach zaleceń lekarskich.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna ubezpieczonej okazała się mieć uzasadnione podstawy.

W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutów naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego. Te bowiem mają decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.

Skarżąca zarzuciła naruszenie art. 17 ust. 1 ZasiłkiU. Przepis ten stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Przepis ten zawiera więc dwie przesłanki utraty prawa do zasiłku chorobowego. W okolicznościach sprawy chodzi o rozstrzygnięcie, czy skarżąca wykorzystywała zwolnienie niezgodnie z jego celem. Sąd II instancji przyjął w zaskarżonym wyroku, iż odwołująca nie stosowała się do zaleceń lekarza, co oznacza, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Zdaniem SN jest to ocena co najmniej przedwczesna. To bowiem, że ubezpieczona nie leżała przez cały okres zwolnienia, nie jest równoznaczne z naruszeniem jego celu. Nie ulega bowiem wątpliwości, że celem udzielonego zwolnienia lekarskiego nie było, jak w przypadku choroby, wyzdrowienie, ale profilaktyka w związku z zagrożeniem ciąży. Jest to więc przypadek, który nie może być rozstrzygany na podstawie poglądów dotyczących zwolnień z powodu choroby, w tym powołanego przez sąd II instancji orzecznictwa SN dotyczącego utrudniania procesu leczenia i rekonwalescencji. Ponadto należy podkreślić, że cel takiego zwolnienia nie jest tożsamy z zaleceniami lekarskimi dotyczącymi postępowania w czasie jego trwania. Wydaje się, że ocena powyższego wymaga specjalistycznej wiedzy medycznej. Z zeznań świadka (lekarza ginekologa) nie wynika jednoznacznie, by zwolnienie lekarskie było wykorzystane niezgodnie z jego celem. Sąd II instancji wyraźnie stwierdza, że odwołująca naraziła na szwank swoje zdrowie i zdrowie nienarodzonego dziecka, a celem zwolnienia było wyeliminowanie czynnika stresogennego. Mając na uwadze, że ubezpieczona uczestniczyła w wykładach, pisała kolokwia, miała zastępstwa procesowe, należało ocenić, czy i które z tych zajęć wywoływało stres i zagrażało ciąży. Natomiast z zeznań kluczowego świadka nie wynika jednoznacznie, by działania te zagrażały donoszeniu ciąży. W rzeczywistości jego wypowiedzi mają charakter hipotetyczny, a nie kategoryczny.

Po rozstrzygnięciu powyższego konieczne stanie się także rozważenie, za jaki okres mogło dojść do utraty prawa do zasiłku chorobowego. Należy bowiem mieć na uwadze, że w sprawie chodzi o kilka zwolnień, w czasie których były podejmowane różne czynności. Przepis art. 17 ust. 1 ZasiłkiU stanowi o utracie prawa do zasiłku za okres tego zwolnienia. Utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy więc jedynie okresu objętego zwolnieniem, w którym wystąpiła przesłanka jego utraty, a nie całego okresu zasiłkowego (tak SN w wyroku z 25.2.2008 r., I UK 249/07, OSNP Nr 11–12/2009, poz. 152). Należy również w tym miejscu stwierdzić, że zgodnie z wyrokiem SN z 11.9.2014 r. (II UK 581/13, OSNP Nr 1/2016, poz. 12), który został wydany w podobnych okolicznościach, błędne zdefiniowanie przez sąd orzekający w sprawie o zwrot zasiłku chorobowego celu udzielonego zwolnienia od pracy kobiecie w ciąży może uzasadniać naruszenie art. 17 ZasiłkiU.

Kolejny zarzut naruszenia prawa materialnego dotyczy art. 84 ust. 1 i 2 SystUbSpołU. Zgodnie z utrwalonym stanowiskiem SN przepis art. 84 ust. 2 SystUbSpołU zawiera definicję świadczenia nienależnego oraz zawiera przesłanki jego zwrotu (zob. teżK. Brzozowska, E. Dawidowska-Myszka: Obowiązek zwrotu nienależnie pobranego świadczenia z ubezpieczenia społecznego, PS Nr 7–8/2015, s. 105–106).

Podstawową kwestią w razie stwierdzenia naruszenia przez skarżącą art. 17 ZasiłkiU staje się rozstrzygnięcie, czy pobrany przez nią zasiłek chorobowy był nienależnie pobranym świadczeniem w rozumieniu art. 84 ust. 2 SystUbSpołU. Ponieważ jest oczywiste, że nie zachodziły w sprawie okoliczności polegające na pouczeniu o braku prawa do pobierania świadczenia ani świadczenie nie zostało przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów, jedyną możliwością pozostają „inne przypadki świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia”. Ten powyższy kluczowy problem nie został rozstrzygnięty w zaskarżonym wyroku. Należy także zauważyć, iż w decyzjach organu rentowego jako podstawę zwrotu kwot pobranych zasiłków wskazywano jedynie art. 84 SystUbSpołU, nie precyzując, o który rodzaj nienależnego świadczenia chodzi w przedmiotowej sprawie. W orzecznictwie SN zwraca się uwagę na różnicę pomiędzy świadczeniem nienależnym (np. wypłaconym bez podstawy prawnej), a świadczeniem „nienależnie pobranym”, a więc pobranym przez osobę, której można przypisać określone cechy dotyczące stanu świadomości (woli) lub określone działania (zaniechania). Tak więc organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę (wyrok SN z 4.9.2007 r., I UK 90/07, OSNP Nr 19–20/2008, poz. 301). Wynika z tego jednoznacznie, że naruszenie art. 17 ZasiłkiU nie może stanowić podstawy żądania zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Nie wyłącza też stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń art. 66 ust. 2 ZasiłkiU (wyrok SN z 17.1.2012 r., I UK 194/11, Legalis).

Brak rozstrzygnięcia powyższego problemu uzasadnia więc zarzut naruszenia art. 84 ust. 2 SystUbSpołU, a tym samym także art. 84 ust. 1 SystUbSpołU. Ponadto należy również stwierdzić, że nienależnie pobrane świadczenia podlegają zwrotowi dopiero wtedy, gdy organ rentowy wyda stosowną decyzję administracyjną (zob. wyroki SN z 3.2.2010 r., I UK 210/09, Legalis i z 16.12.2008 r., I UK 154/08, OSNP Nr 11–12/2010, poz. 148). Z tą chwilą następuje wymagalność roszczenia o odsetki, gdyż z tą chwilą dłużnik pozostaje w opóźnieniu ze spełnieniem świadczenia głównego (art. 481 § 1 KC).

Reasumując, należało przyjąć, że w zaskarżonym wyroku ocena naruszenia przez skarżącą art. 17 ZasiłkiU została oparta na niedostatecznie ustalonym stanie faktycznym. Natomiast nie został rozstrzygnięty problem kwalifikacji pobranych świadczeń jako świadczeń „nienależnie pobranych” w rozumieniu art. 84 ust. 2 SystUbSpołU. Z tego względu skarga została oceniona jako oczywiście uzasadniona. W tym stanie rzeczy nie było konieczne odnoszenie się do przedstawionych w skardze kasacyjnej zarzutów naruszenia prawa procesowego.

Z powyższych względów, na podstawie art. 39815 § 1 KPC, orzeczono jak w sentencji wyroku.




 

Przetestuj System Legalis

 
Zadzwoń:
22 311 22 22
Koszt połączenia wg taryfy operatora.
lub zostaw swoje dane, a Doradca zdalnie
zbada Twoje potrzeby i uruchomi dostęp

W polu numeru telefonu należy stosować wyłącznie cyfry (min. 9).


Wyślij

* Pola wymagane

Zasady przetwarzania danych osobowych: Administratorem danych osobowych jest Wydawnictwo C.H.Beck sp. z o.o., Warszawa, ul. Bonifraterska 17, kontakt: daneosobowe[at]beck.pl. Dane przetwarzamy w celu marketingu własnych produktów i usług, w celach wskazanych w treści zgód, jeśli były wyrażane, w celu realizacji obowiązków prawnych, oraz w celach statystycznych. W sytuacjach przewidzianych prawem, przysługują Ci prawa do: dostępu do swoich danych, otrzymania ich kopii, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia, cofnięcia zgody oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. Pełne informacje w Polityce prywatności.


Wydawnictwo C.H.Beck
ul. Bonifraterska 17
00-203 Warszawa
Tel: 22 311 22 22
E-mail: legalis@beck.pl
NIP: 522-010-50-28, KRS: 0000155734
Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy
w Warszawie Kapitał Spółki: 88 000 zł

Zasady przetwarzania danych osobowych